СМИ

Каждый год сотни тысяч людей впадают в кому. Десятки тысяч из них в итоге остаются в живых, но надолго оказываются в вегетативном состоянии — как бы зависают между жизнью и смертью. Учёные десятилетиями пытаются выяснить, чувствуют ли что-то эти люди и как можно им помочь. Рассказываем, как проходят исследования «пограничных состояний» и почему некоторые пациенты оказываются «заперты» в собственном теле.

Дружба в «серой зоне»

20 декабря 1999 года Скотт Рутли навещал своего дедушку в канадской провинции Онтарио. Скотту было двадцать шесть лет, он изучал физику в Университете Ватерлоо и подавал большие надежды. В будущем он собирался заниматься робототехникой.

Когда Скотт ехал домой, в нескольких кварталах от дедушкиного дома произошло преступление и туда срочно выехала полиция. На одном из перекрёстков машина Скотта столкнулась с полицейским автомобилем, который двигался на большой скорости. Основной удар пришёлся на сторону водителя. Скотт получил серьёзные повреждения мозга и, оказавшись в больнице, несколько часов провёл в глубокой коме. В себя он так и не пришёл — когда некоторые функции организма восстановились, из комы Скотт перешёл в вегетативное состояние и провёл в нём следующие двенадцать лет. По крайней мере, так считали врачи.

Вегетативное состояние — это то, что многие ошибочно называют «долгой комой». В этом состоянии пациенты могут открывать глаза, реагировать на раздражители, засыпать и просыпаться. Но у них отсутствует то, что мы называем сознанием. Пациенты не способны выполнять целенаправленные действия, только рефлективные. Именно о людях в вегетативном состоянии некоторые пренебрежительно говорят «овощ».

Когда Скотт попал в аварию, которая почти стоила ему жизни, его родители — Джим и Энн — ушли с работы и посвятили всё своё время тому, чтобы сделать его существование как можно более достойным и приятным. Они приходили к нему в палату, разговаривали с ним и следили, чтобы у него всегда был включён телевизор. Они были уверены — их сын продолжает что-то чувствовать и понимать. Они пытались убедить в этом и врачей, утверждали, что, когда Скотт слышит музыку из фильма «Призрак оперы», его лицо меняется, а пальцы шевелятся.

Подобные заявления от родственников людей в вегетативном состоянии — не редкость. Часто люди принимают желаемое за действительное — убеждают себя в том, что их любимый человек подаёт им знаки, чуть заметно шевелит пальцами или улыбается. С одной стороны, обычно эти «знаки» — лишь самообман отчаявшихся людей. С другой стороны, в отличие от врачей, родственники знают пострадавших пациентов всю жизнь и лучше различают их выражения лица. Иногда они действительно могут уловить изменения, незаметные для посторонних. К тому же родители Скотта постоянно находились в его палате и могли застать то, что упустили вечно занятые врачи.

В конце концов сотрудники больницы решили обратиться к Адриану Оуэну — нейробиологу, управляющему лабораторией по изучению травм головного мозга и нейродегенеративных заболеваний из Университета Западного Онтарио. Оуэн с 1997 года занимался изучением людей в вегетативном состоянии и пытался определить, кто из них действительно полностью лишён сознания, а кто заперт в собственном теле, но продолжает слышать и понимать, что происходит вокруг. «Когда я впервые увидел Скотта, я подумал, что он действительно находится в вегетативном состоянии, — вспоминал позже Оуэн. — Мне не показалось, чтобы он шевелил пальцами или менял выражение лица. Но, посоветовавшись с коллегой, я решил проверить Скотта с помощью фМРТ».

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография — это технология, которая позволяет обнаруживать активность мозга. Когда какая-то область активизируется, в неё тут же начинает поступать больше насыщенной кислородом крови. Специальный сканер помогает определить, где именно происходит активность. В середине 2000-х Адриан Оуэн и его коллеги начали использовать фМРТ, чтобы проверять, есть ли сознание у пациентов в вегетативном состоянии. Они поочерёдно предлагали таким пациентам представить, будто они играют в теннис или ходят по собственному дому. Если пациенты понимали слова врачей и выполняли просьбы, у них активизировались разные участки мозга. Так учёным удавалось наладить контакт с теми, кто оказался заперт в своём теле, но сохранял мыслительные способности.

Далеко не все исследователи одобряют этот метод. По мнению британского нейрофизиолога-клинициста Парашкева Начева, то, что пациент может «мысленно» ответить на вопрос, ещё не значит, что он находится в сознании. Для таких выводов пока недостаточно данных — даже само понятие «сознания» пока недостаточно исследовано. И тем не менее фМРТ — один из немногих способов наладить хотя бы какое-то подобие коммуникации с теми, кто находится в вегетативном состоянии, но, предположительно, может выходить на связь с внешним миром.

До того, как Адриан Оуэн начал проверять Скотта с помощью мФРТ, он сомневался, что эксперимент покажет какие-либо результаты. «Я годами работал с пациентами, находящимися в „серой зоне“ между жизнью и смертью, — объяснял учёный. — И я много раз оказывался в неудобном положении. Мне приходилось разочаровывать родственников, которые были уверены, что пациент подаёт признаки жизни. В случае со Скоттом я был особенно тронут поведением его родителей. Тем, как долго они не теряли надежды и продолжали создавать для своего сына самые комфортные условия, веря, что он всё понимает».

В тот день, когда Оуэн решил проверить, находится ли Скотт в сознании, в больницу приехала съёмочная группа BBC, которая снимала документальный фильм об исследованиях учёного. Видеокамеры задокументировали тот момент, когда Оуэн обратился к пациенту: «Скотт, пожалуйста, представь себе, что ты играешь в теннис».

«Я до сих пор волнуюсь, когда вспоминаю об этом моменте, — говорил Оуэн. — На экране начали загораться цветные пятна. Скотт слышал нас. Его премоторная кора активизировалась — он представлял себе, как он играет в теннис». После этого учёный попросил Скотта представить, будто бы тот ходит по собственному дому. И снова на экране аппарата произошли изменения — активизировалась парагиппокампальная извилина. Та, в которой у человека запечатлена пространственная информация.

«Родители Скотта были правы. Он знал, что происходило вокруг него, и мог отвечать на вопросы, — писал об этом Оуэн. — Теперь нужно было задать ему следующий вопрос. Мы с коллегой переглянулись — мы оба понимали, о чём нужно спрашивать. Нам нужно было выяснить, испытывает ли Скотт боль. Но мы боялись ответа. Что если бы оказалось, что он провёл в мучениях двенадцать лет? Что стало бы с его родителями? Ещё страшнее становилось оттого, что за происходящим наблюдала съёмочная группа BBC».

Оуэн подошёл к родителям Скотта и предупредил: «Мы хотели бы узнать у вашего сына, не испытывает ли он боли. Но мы сможем сделать это только с вашего разрешения». Мать Скотта ответила: «Хорошо. Спрашивайте». По воспоминаниям Оуэна, атмосфера в этот момент была наэлектризована. Все, кто присутствовал при эксперименте, затаили дыхание. «Все понимали, что жизнь Скотта сейчас может измениться навсегда, — писал Оуэн. — А заодно и вся наука о пограничных состояниях между жизнью и смертью. Впервые мы не просто проводили эксперимент, а решили задать вопрос, который мог бы повлиять на состояние больного. Это была новая страница в изучении „серой зоны“».

Набравшись смелости, учёный спросил: «Скотт, тебе больно? У тебя есть неприятные ощущения в теле? Если нет, представь, что ты играешь в теннис». Обратившись к съёмочной группе, Оуэн показал на экран прибора, где высвечивалось трёхмерное изображение мозга пациента. Он показал на одну из областей: «Смотрите, если Оуэн ответит, что ему не больно, мы увидим это вот здесь». В этот момент там, куда он показывал пальцем, появилось цветовое пятно. Скотт услышал вопрос и ответил. А главное — он ответил «нет». Ему не было больно.

После этого эксперимента Оуэн ещё много раз «разговаривал» с пациентом при помощи фМРТ. Как признавался учёный, и у него, и у родителей Скотта было ощущение, словно молодой человек вернулся к жизни. Как будто врачам удалось протянуть мост между двумя мирами. «После этого мы спрашивали у него, нравится ли ему хоккей по телевизору или нам стоит переключить канал, — писал Оуэн. — К счастью, Скотт ответил, что хоккей ему нравится. Также мы пытались понять, что сохранилось в его памяти — знает ли он об аварии, которая с ним произошла, помнил ли что-то о жизни до катастрофы. Оказалось, Скотт знал, какой сейчас год и как давно произошла авария. Он помнил, как его зовут, и понимал, где он находится. Эта связь со Скоттом стала настоящим прорывом — мы намного больше узнали о пациентах, которые находятся в „серой зоне“».

И всё-таки Скотт Рутли так и не пришёл в себя полностью. Несколько месяцев он общался с исследователями при помощи фМРТ, а потом — в 2013 году — погиб из-за инфекций. Когда человек получает серьёзные повреждения, его иммунитет сильно страдает. А если пациент к тому же не может двигаться и находится в больнице, он оказывается подвержен многочисленным вирусам и бактериям. «Когда Скотта не стало, вся наша команда исследователей была в шоке, — рассказывал Оуэн. — Да, мы не знали его подвижным молодым человеком, студентом. Мы познакомились с ним, когда он уже был в пограничном состоянии. Но нам казалось, что мы успели сблизиться с ним, наши судьбы как будто переплелись. Мы впервые в жизни подружились с человеком „в серой зоне“».

«Синдром запертого человека»

Скотт попал в аварию в 1999 году, а установить с ним связь учёные смогли лишь в конце 2012 года. Дело в том, что ещё двадцать лет назад подобный эксперимент был бы невозможен. «Синдром запертого человека» — когда пациент беспомощен, но находится в сознании — начали изучать сравнительно недавно. Одна из причин — заметный прогресс в медицине.

Ещё пятьдесят лет назад дефибрилляцию проводили в основном медикаментозно и далеко не всегда. Если у человека останавливалось сердце, его могли тут же признать мёртвым и отправить в морг. При этом мозг пациента вполне мог ещё оставаться живым — гибель клеток в коре головного мозга начинается лишь через три минуты после остановки дыхания. Впрочем, даже если часть клеток успела погибнуть, человека ещё можно вернуть к жизни — правда, вполне вероятно, что он навсегда может остаться в вегетативном состоянии.

Из-за того, что людей могли объявлять мёртвыми ещё до гибели мозга, случались странные инциденты. Пациенты могли неожиданно прийти в себя после остановки сердца. Вероятно, отсюда пошли легенды о том, что некоторых людей хоронили заживо. Некоторые люди до сих пор страдают от тафофобии (боязнь быть погребённым заживо) и просят похоронить их так, чтобы в случае внезапного пробуждения они могли выбраться из могилы или склепа.

В 1950-е годы врачи начали пользоваться электрическими дефибрилляторами — теперь сердце человека можно было «перезапустить», и сделать это удавалось довольно часто. Кроме того, в 50-е годы в Дании появился первый в мире аппарат для искусственной вентиляции лёгких. С этого момента сами понятия жизни и смерти стали довольно расплывчатыми. В больницах всего мира появились отделения интенсивной терапии, где лежали люди, чья жизнь поддерживалась с помощью различных аппаратов. Между жизнью и смертью появилась «серая зона», причём со временем стало понятно, что она неоднородна.

«Когда-то считалось, что человек умер, если у него остановилось сердце, — говорит Адриан Оуэн. — Но если пациенту пересадили искусственное сердце, можем ли мы считать его мёртвым? Другой возможный параметр — способность поддерживать свою жизнедеятельность самостоятельно. Но тогда человек, подключённый к аппарату искусственной вентиляции лёгких, мёртв? А младенец за несколько дней до своего появления на свет — мёртв?» Ответы на все эти вопросы дать довольно сложно, считает Оуэн. Непонятно даже, кто должен их давать — врачи, философы или священники.

Между тем в одной только Европе около двухсот тридцати тысяч человек каждый год впадают в кому. Из них тридцать тысяч человек надолго или навсегда остаются в вегетативном состоянии. И если кто-то из них совсем не способен отвечать на воздействие внешнего мира, то кто-то осознаёт всё происходящее. Если врачи научатся безошибочно определять, сохранилось ли у человека с повреждениями мозга сознание, и если да, то в какой степени, это сможет многое изменить. Родственники будут понимать, требуется ли человеку включённый телевизор и особый уход или он всё равно ничего не понимает. Им будет легче принять решение, нужно ли отключать аппараты жизнеобеспечения. Нужно ли бросать силы врачей на то, чтобы пытаться вывести человека из вегетативного состояния, или его мыслительные способности утрачены навсегда. С другой стороны, это вызовет много новых вопросов. Например, хочет ли человек, чтобы его выводили из вегетативного состояния, если он навсегда останется парализован? Если в человеке ещё присутствует сознание, то не слишком ли оно угнетено, чтобы его последующую жизнь можно было назвать полноценной? И, в конце концов, что считать сознанием?

Чтобы хоть как-то упорядочить понятия, связанные с «серой зоной», в 1960-е годы невролог Фред Плам и нейрохирург Брайан Дженнет разработали шкалу комы Глазго, по которой они предложили оценивать глубину комы. Они исходили из трёх параметров: насколько человек способен открывать глаза, сохранились ли у него речевые и двигательные реакции. Шкала оценивала состояние больного в баллах от 3 до 15, где 3 — это глубокая кома, а 15 — нормальное состояние, при котором пациент находится в сознании. Именно Фред Плам первым использовал термин «синдром запертого человека», говоря о тех, кто находится в сознании, но не может общаться с окружающим миром. Правда, хотя о существовании таких людей учёные догадывались, выйти с ними на связь они довольно долго не могли.

Прорыв в этой области случился в 90-е годы — учёным впервые удалось обнаружить пациентку, запертую в собственном теле, и наладить с ней подобие коммуникации. Школьная учительница Кейт Бейнбридж в 1997 году впала в кому из-за воспаления, которое началось в её мозгу как осложнение вирусной инфекции. Через несколько недель, когда воспаление спало, она перешла в вегетативное состояние. Её врач из отделения интенсивной терапии — Дэвид Менон — сотрудничал с Адрианом Оуэном, к тому моменту уже известным специалистом по пограничным состояниям. С помощью позитронно-эмиссионной томографии врачи обнаружили, что Кейт реагировала на лица людей, причём реакции её мозга были такими же, как у обычных людей.

Если раньше людей, оказавшихся в вегетативном состоянии, считали безнадёжными и врачи опускали руки, то после этого эксперимента врачи возобновили лечение и не прекращали его шесть месяцев. Когда Кейт наконец-то пришла в себя, она рассказала, что действительно всё видела и чувствовала. По её словам, она постоянно испытывала сильную жажду, но никому не могла об этом рассказать. Она отзывалась о медицинских процедурах как о кошмаре наяву: медсёстры, думая, что пациентка ничего не понимает, совершали с ней манипуляции молча, и она не знала, что и зачем они делают. Она пыталась заплакать, но персонал клиники был уверен, что её слёзы — лишь рефлекс организма. Несколько раз она пыталась покончить с собой и для этого переставала дышать. Но у неё так ничего и не вышло.

Когда Кейт полностью пришла в себя, она была благодарна тем, кто помог ей «проснуться». Но сложно было назвать её новую жизнь счастливой: пока она была в вегетативном состоянии, она лишилась работы. Выписавшись из больницы, она переехала к родителям и была вынуждена передвигаться на коляске — некоторые функции её организма так и не восстановились.

Выбор между смертью и низким качеством жизни — ещё одна этическая дилемма, которая встаёт перед учёными, работающими с «серой зоной». Кейт никто не спрашивал, хочет ли она вообще быть спасённой от смерти. Её никто не предупреждал, что она навсегда потеряет возможность передвигаться самостоятельно. Когда она была на грани смерти, её поместили в отделение интенсивной терапии, не спрашивая, готова ли она полгода быть запертой в своём теле. Но эти этические вопросы только предстоит решить медикам. Тогда же, в 90-е годы, Адриан Оуэн и его коллеги были так воодушевлены «пробуждением» Кейт, что с ещё большим энтузиазмом взялись за дальнейшие эксперименты и вскоре придумали опыт с теннисом и квартирой — именно он впоследствии помог наладить контакт со Скоттом Рутли.

Облегчённая коммуникация

Иногда исследования «серой зоны» оказываются серьёзно скомпрометированы: тема жизни и смерти так волнует людей, что они идут на сознательные и бессознательные манипуляции. Один из самых известных случаев — история Рома Хоубена — бельгийского инженера, который провёл двадцать три года в вегетативном состоянии после серьёзной автомобильной аварии.

Несколько лет врачи оценивали его состояние по шкале Глазго, но не замечали, чтобы ему становилось лучше и чтобы движения его тела становились хоть сколько-нибудь осмысленными. Но в 2006 году невролог Стивен Лорейс — ещё один известный специалист по пограничным состояниям — провёл исследование его мозга и увидел в нём явные признаки сознания. Лорейс предположил: возможно, случай Хоубена небезнадёжен и тот действительно способен понимать, что происходит вокруг него.

С этого момента начались искажения фактов и манипуляции со стороны родственников и СМИ. Многие считают, что если человек находится в сознании, значит, он может управлять и своими мышцами. В 2009 году мать Хоубена заявила, что её сын начал двигать ногой и может с помощью этих движений отвечать «да» и «нет» на её вопросы. После этого пациент начал давать «интервью». К нему пригласили специалиста по «облегчённой коммуникации» — это спорный метод, при котором специальный «переводчик» помогает пациенту нажимать на нужные клавиши или указывать на букву. Сторонники этого метода и сами «переводчики» заявляют, что они улавливают, в какую сторону пациент пытается направить руку или ногу, и «помогают» ему дотянуться. Противники метода утверждают, что «переводчики» лишь выдают желаемое за действительное.

С помощью «переводчика» Хоубен заговорил с прессой. «Я кричал, но никто не мог меня услышать», — такой была его первая фраза. Или фраза, которую придумала его «переводчица». Дальше он рассказал прессе, что во время своего заточения в собственном теле медитировал и «путешествовал мыслями в прошлое и будущее».

Сам Лорейс сначала склонен был верить в то, что пациент общается с ним с помощью метода «облегчённой коммуникации». Всем скептикам он говорил, что у него есть веские основания думать, что Хоубен действительно общается с ним. Но позже он всё-таки решил перепроверить всё ещё раз. Пациенту показали пятнадцать разных слов и предметов. Его «переводчицы» при этом не было в помещении. Потом его просили с её помощью напечатать названия увиденных предметов. Он не справился ни разу. Лорейсу пришлось признать: «облегчённая коммуникация» сбила его с толку. Это оказалось всего лишь жестокой манипуляцией.

Но это вовсе не значит, что Хоубен на самом деле не был заперт в собственном теле. «СМИ не смогли адекватно среагировать на эту ситуацию, — объясняет Лорейс спустя много лет. — Журналистам хотелось произвести сенсацию, и они не хотели дожидаться более достоверных результатов исследований».

И всё же, по словам Лорейса, Хоубен стал для него важным пациентом. Благодаря этому случаю учёный начал с помощью сканера мозга проверять всех бельгийских пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, и выяснил, что от 30 до 40 % из них частично или полностью находятся в сознании.

Пробуждение к жизни

В 2016 году в одной из больниц Лиона из глаза тридцатичетырёхлетнего пациента вытекла слеза. Это зафиксировала инфракрасная камера в его палате, и уже вскоре видео с волнением смотрели несколько врачей. До этого мужчина пятнадцать лет находился в вегетативном состоянии. Он не был заперт в собственном теле и не проявлял никаких признаков сознания.

За две недели до того, как он пролил слезу, в его грудную клетку вживили устройство для электростимуляции блуждающего нерва — парного нерва, который спускается от головы к брюшной полости. Он передаёт в мозг импульсы, связанные с ощущениями на коже, в глотке и в некоторых отделах ЖКТ. Электростимуляцию блуждающего нерва используют как вспомогательный метод для лечения эпилепсии и депрессии. Почти сразу же после того, как началась стимуляция, мать пациента стала говорить, что его лицо изменилось. А через две недели в палате включили его любимую музыку, и в этот момент показалась та самая слеза.

Позже в поведении пациента последовали и другие изменения. Если изначально он был в однозначно вегетативном состоянии, то теперь врачи считают, что он находится в состоянии минимального сознания. Он научился следить глазами за движущимися объектами и выполнять элементарные просьбы.

«Однажды мы попросили его посмотреть на нас, — рассказывает автор эксперимента Анджела Сиригу. — Ему потребовалась целая минута, чтобы справиться, но всё-таки он сумел повернуть голову». Раньше считалось, что если человек пробыл в вегетативном состоянии больше двенадцати месяцев, то возвращение в сознание практически исключено. Теперь оказалось, что ментальную активность человека в вегетативном состоянии можно не только зафиксировать, но и улучшить.

Результаты этого исследования были опубликованы в журнале Current Biology. На сегодня Сиригу и её коллеги, возможно, дальше всех продвинулись в изучении пограничных состояний — благодаря им стало ясно, что в будущем у врачей получится восстанавливать «потерянное» сознание пациентов. Это — новая глава в исследованиях, которые были начаты Пламом, Дженнеттом, Оуэном и Лорейсом.

Это исследование в очередной раз ставит под вопрос сами понятия комы, вегетативного состояния и сознания. Можно ли «насильно» выводить человека из вегетативного состояния? Какую форму согласия можно разработать для таких случаев? Могут ли родственники решать такие вопросы за человека, который находится без сознания? Прежде чем в больницах по всему миру начнут «оживлять» людей, учёным, философам и политикам придётся ответить на все эти вопросы.

ЮЛИЯ ДУДКИНА